老年人多重用药安全管理专家共识——神经科医师须知

【发布日期】:2019-07-12【查看次数】:

  老年人常同时患有多种慢性疾病,包括躯体及精神疾病,多重用药情况不可能避免且非常普遍;加之老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄,药物相互作用的机会进一步增加,部分会导致严重后果,甚至残疾和死亡。

  为满足临床实践中的需求,进一步提高老年人多重用药安全的水平,我国临床医学和药学专家经过多次研讨,制定《老年人多重用药安全管理专家共识》以供临床参考,确保用药安全。共识全文发表于2018年9月《中国糖尿病杂志》。以下为有关神经科用药的部分要点。

  (1)联合用药应注意剂量个体化。老年人用药反应的个体差异比年轻人更为突出,用药要遵循从小剂量开始,逐渐达到适宜的个体最佳剂量。

  (2)联合用药应“少而精”。能单药治疗不联合用药;在保证疗效的情况下,尽量减少用药数量并优先选择相互作用少的药物。

  (3)根据各种药物时间生物学和时辰药理学的原理,选择药物各自最佳服药剂量和时间,延长联合用药时间间隔,在保证疗效同时,降低药物-药物相互作用(ADI)风险。

  (1)推广由药师和临床医生共同参与临床治疗团队模式,鼓励药师参与临床查房、会诊和药物治疗工作。药师在充分知晓患者病情前提下,参与药物治疗方案的制定,监测疗效与安全性及患者教育。

  (2)强化药师为用药安全共同负责的理念,认真审核处方或医嘱,识别潜在的用药风险或错误,减少老年患者的药源性损害。

  (1)鼓励老年患者按时到门诊随访,知晓自己健康状况,一旦出现药物治疗相关不良事件,及时就诊。有条件者设立个人的用药物记录本,以记录用药情况及不良反应/事件。

  (2)家属要协助患者提高用药依从性。老年人由于记忆力减退,容易漏服、多服、误服药物,以致难以获得疗效或加重病情。家属必须定时检查老年患者用药情况,做到按时、按规定剂量服药。

  (3)教育老年人及其家属避免随意自我治疗。不宜凭自己经验随便联合用药,包括处方药、非处方药、中草药、食品添加剂和各类保健品。不轻信民间“偏方”、“秘方”,以免造成ADI。

  华法林是S-华法林和R-华法林的光学异构体混合物。其中S-华法林的活性占75%,在体内主要经过CYP2C9代谢,R-华法林主要经过CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代谢。能够显著抑制CYP2C9活性的药物均可能影响华法林的抗凝活性,导致出血或血栓风险。

  另外,少数中成药或食物/果汁与华法林存在药效学相互作用,增强或减弱其抗凝作用。华法林不宜与抗骨质疏松药物、维生素K2(四烯甲萘醌)合用。

  一般来说,华法林和其他药物合用没有绝对禁忌,通过检测INR,及时调整剂量可以实现安全合用的目的。

  阿司匹林是常用的抗血小板药物,体内不经CYP450酶代谢,但是与甲氨蝶呤竞争肾脏有机阴离子转运体,可能减慢甲氨蝶呤的排泄,增加其毒性。

  布洛芬等NSAID与阿司匹林竞争作用靶点——环氧合酶,长期合用大剂量布洛芬等NSAID会严重削弱阿司匹林的心血管保护作用,存在药效学相互作用。

  氯吡格雷是前体药物,本身没有活性,在体内经过CYP3A4和CYP2C19代谢活化后,成为能抑制血小板聚集的活性物质。

  奥美拉唑、艾司奥美拉唑能和氯吡格雷竞争CYP2C19和CYP3A4的代谢,导致氯吡格雷活性过程受阻,影响其抗血小板活性。如果必须合用质子泵抑制剂,可选择兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑。

  另外,氯吡格雷的葡糖酸苷代谢物经CYP2C8代谢后显著抑制CYP2C8,因此能减慢瑞格列奈的代谢,增强其降糖作用,临床应该谨慎合用。

  替格瑞洛主要经CYP3A4代谢,CYP3A4强抑制剂(如克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等)能减慢其代谢,增强抗血小板活性;利福平能诱导CYP3A4和P-gp降低其AUC,加快其代谢,显著减弱其抗血小板活性。

  利伐沙班通过CYP3A4、CYP2J2和非CYP依赖的机制进行代谢,与CYP3A4和P-gp强抑制剂〔如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑类抗真菌药物或人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂〕合用,可能增加出血风险,不建议合用。

  达比加群酯是P-gp的底物,与P-gp抑制剂(如环孢素、伊曲康唑、决奈达隆)合用显著提高达比加群酯的AUC,禁止合用;不推荐达比加群酯与他克莫司合用,其他P-gp强抑制剂如胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米等要谨慎合用。

  药效学方面,与其他口服或注射用抗凝药、抗血小板药(如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班、替格瑞洛)等合用可增加出血风险;长期合用NSAID会使其出血风险增加。

  单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂司来吉兰与其他胺类药物或者5-HT能药物合用,可导致5-HT综合征等严重后果。

  (1)苯二氮䓬类 、、阿普唑仑需要CYP3A4代谢,与CYP3A4强抑制剂(如泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素等)合用显著减慢其代谢,加强镇静催眠作用。与阿莫非尼等合用会导致过度的神经抑制作用,如昏睡、嗜睡、反应能力降低。劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需CYP3A4代谢,直接与葡糖醛酸结合后经肾脏排出,较少发生代谢性药物相互作用。

  (2)非苯二氮䓬类 非苯二氮类镇静催眠药主要有唑吡坦、佐匹克隆等。唑吡坦经CYP3A4和CYP1A2代谢,因此CYP3A4强抑制剂(如伊曲康唑)能显著升高唑吡坦的浓度,增强镇静催眠作用。CYP3A4强诱导剂(如利福平和圣约翰草提取物)则显著降低血药浓度,减弱催眠作用。

  天然药物(包括中药)中的某些成分具有确定的CYP450酶诱导作用,也可能具有诱导药物转运蛋白作用,从而影响其他药物的代谢过程。如含有贯叶金丝桃的中药或天然药物(圣约翰草提取物,商品名路优泰)属于典型的CYP3A4和P-gp诱导剂,与很多药物存在临床意义的相互作用。

  葡萄柚汁(俗称西柚汁)是目前广泛饮用的一种杂交水果果汁,其中含有的呋喃香豆素成分,能够显著抑制肠道CYP3A4和P-gp,减少药物在肠道的代谢,减少已经吸收药物的外排,提高口服药物的AUC,可能导致临床意义的药物相互作用。葡萄柚汁应该避免或谨慎与丁螺环酮合用,以免影响疗效。

  表4 常用OTC药物、天然药物、保健品、饮料相关药物相互作用的潜在危害及处置(部分)

  文献索引:中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 中国毒理学会临床毒理专业委员会. 老年人多重用药安全管理专家共识[J]. 中国糖尿病杂志, 2018, 26(9):705-717.挂牌

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